maanantai 22. lokakuuta 2018

Lyhyesti: LDL-kolesteroli aiheuttaa sydäntautia

LDL-kolesteroli eli paha kolesteroli nähdään tiedeyhteisössä tärkeänä syytekijänä valtimotaudin taustalla. Kuitenkin monissa sensaationhakuisissa uutisjutuissa ja kirjoissa esitetään vaihtoehtoista näkemystä, jonka mukaan veren LDL-kolesterolilla ei ole tekemistä sydänterveyden kanssa.

Olen perehtynyt sekä valtavirtanäkemyksiin että näihin vaihtoehtoisiin näkemyksiin, ja kallistun sille kannalle että näistä kahdesta ainoastaan valtavirtateoria ("LDL-kolesteroli on haitallista") kestää kriittisen tarkastelun. Tässä erittäin ytimekäs perusteluni:


1. Teesit
  • Altistus LDL-kolesterolille on yksi keskeinen syytekijä sydäntaudille.
  • Tärkeää on nimenomaan elinikäinen altistus.

    • Yksi vuosi korkeaa tai matalaa kolesterolia ei vaikuta kokonaisuuteen merkittävästi, vaan kolesterolin haittavaikutus ilmenee vuosien ja vuosikymmenten jatkuvan altistuksen seurauksena.
    • Kolesterolitutkijat puhuvatkin "millimoolivuosista", joka kuvastaa elinikäistä altistusta LDL-kolesterolille (yksikkö mmol/l).
  • Kolesteroliteoria ei kiistä muiden tekijöiden osavaikutusta: insuliiniresistenssi, tulehdus, triglyseridit…


2. Vahvin näyttö kolesteroliteorialle #1: Genetiikka
  • Useat geenit säätelevät eri mekanismeilla LDL-kolesterolin tasoa. Erittäin laajoissa mendelistisesti satunnaistetuissa tutkimuksissa on todettu, että käytännössä aina kun geenivariantti laskee tietyn verran LDL-kolesterolin tasoa, se laskee samassa suhteessa myös ihmisten sydäntautiriskiä (Ference ym. 2012, Cohen ym. 2006).
  • Tämä edustaa erittäin vahvaa syy-seuraussuhteen osoittavaa tutkimusnäyttöä, eivätkä kolesteroliskeptikot ole kyenneet kritisoimaan sitä pätevästi, joten he toistuvasti keskittyvät muihin heikompitasoisiin tutkimuksiin.

3. Vahvin näyttö kolesteroliteorialle #2: Statiinit
  • Statiinit ovat useiden meta-analyysien perusteella tehokkaita sydäntautitapahtumien ehkäisyyn, samalla myös kokonaiskuolleisuus vähenee (Khan ym. 2018, Lu ym. 2016, Naci ym. 2013CTT Collaboration 2012CTT Collaboration 2010).
  • Selkeää hyötyä on havaittu noin 5-vuotisissa tutkimuksissa, vaikka tässä ajassa ei ehdi vaikuttaa elinikäiseen kolesterolialtistukseen kovin paljoa. Hyötyjen oletetaan kasvavan kun statiineja syödään pidempään.
  • Hyöty on sen suurempi, mitä matalampi on saavutettu LDL-kolesterolin taso
  • Tämä edustaa vahvaa syy-seuraussuhteen osoittavaa tutkimusnäyttöä, eivätkä kolesteroliskeptikot ole kyenneet kritisoimaan sitä pätevästi, joten he toistuvasti keskittyvät muihin heikompitasoisiin tutkimuksiin.



Tässä yhdessä kuvassa koostetaan selkeät havainnot laadultaan parhaimmista geneettisistä,
satunnaistetuista kuin myös epidemiologisista tutkimuksista yhteen kuvaajaan. Mitä
pidempi on tarkasteluväli, sen suurempi on korkean LDL-kolesterolin vaikutus
sydäntautitapahtumien riskiin. Tätä näyttöä eivät kolesteroliskeptikot ole kyenneet
pätevästi kritisoimaan (Ference ym. 2017).


4. Afereesi
  • Kolesterolia voidaan poistaa verestä koneellisesti. Tämän menetelmän nimi on afereesi. Afereesi vähensi tutkimuksessa FH-potilailla (=familiaalinen hyperkolesterolemia) LDL-kolesterolia enemmän kuin kolesterolilääkkeet ja samoin sydäninfarktien määrä oli 72% pienempi kuin statiinilääkityillä (Mabuchi ym. 1998)


5. Epidemiologinen tutkimus
  • Framinghamissa niillä joilla oli aikuisiällä matalin kolesteroli, oli myös matalin kokonaiskuolleisuus 30 vuoden seurannassa (Anderson ym. 1987).
  • Helsinkiläiskohortissa niillä joilla oli aikuisiällä matalin kolesteroli, oli myös matalin kokonaiskuolleisuus 39 vuoden seurannassa (Strandberg ym. 2004)
  • MRFIT-tutkimuksessa korkeampi kolesteroli ennusti tasaisesti korkeampaa sydänkuolleisuutta 6 vuoden seurannassa (Stamler ym. 1986)
  • Jopa niillä ihmisillä joilla ei sydäntaudin riskitekijöitä, matalampi kolesterolitaso yhdistyy vähäisempään valtimoplakkiin (Fernández-Friera ym. 2017)
  • Epidemiologiset tutkimukset usein jopa aliarvioivat kolesterolin merkitystä, sillä yksittäisen mittausajankohdan käyttöön liittyy regression dilution -efekti (Law ym. 1994)


6. Kolesteroliskeptikkojen toistuvia väittämiä

Kolesteroliskeptikoilla on kymmeniä erilaisia argumentteja kolesteroliteoriaa vastaan. Käytännössä ne perustuvat useimmissa tilanteissa väärinkäsityksiin. Tässä on yleisimpiä niistä lyhyesti läpikäytynä.

Väite: “Sydänkohtauspotilailla on usein normaali kolesteroli”
  • Sydänkohtauspotilailla on monesti väestön keskiarvoa vastaava kolesterolitaso, joskus jopa matalampi. Länsimaisen väestön keskimääräinen kolesterolitaso ei kuitenkaan ole fysiologinen vaan länsimaisen yhteiskunnan sivutuote, ja sekin altistaa siten sydäntaudille (O'Keefe ym. 2004).
  • Monissa tapauksissa sydänkohtauspotilas jolla on matala kolesteroli, on todellisuudessa henkilö jolla on ollut suurimman osan eliniästään korkea kolesteroli, mutta joka on myöhemmällä iällä alkanut hoitaa sydäntaudin riskitekijöitään elintavoin ja lääkkein (Sachdeva ym. 2009).

Väite: “Matala kolesteroli korreloi tutkimuksessa X korkeampaan kuolleisuuteen”
  • Monet vakavat terveysongelmat kuten syöpä, maksakirroosi ja gerastenia alentavat kolesterolitasoja.
  • Tämän vuoksi syntyy korrelaatioita kuten: “matala kolesteroli yhdistyy syöpään"
  • On kuitenkin erittäin vahvaa näyttöä että esimerkiksi perinnöllisesti tai lääkkeellisesti matalampi kolesteroli ei kuitenkaan aiheuta syöpää (Benn ym 2011, CTT 2012). Matala kolesteroli siis johtuu ennemminkin syövästä eikä toisinpäin.

Väite: “Statiinit aiheuttavat lihasoireita ja kognition heikkenemistä”
  • Nämä haitat eivät tule statiineista vaan ihmisten olemassaolevista oireista ja haittaodotuksista (ylivoimaisesti useimmissa tapauksissa).
  • Kolesteroliskeptikot ovat väittäneet kolesterolin aiheuttavan paljon haittavaikutuksia ja viitanneet samalla mm. CORONA-tutkimukseen, jossa rosuvastatiinia söi noin 2500 ihmistä ja heillä raportoitiin 5146 vakavaa haittavaikutusta. Kuitenkin samankokoisessa lumelääkeryhmässä raportoitiin 5536 vakavaa haittavaikutusta. Pelkkä sokeripilleri aiheutti siis enemmän vakavia haittoja kuin statiini (Kjekshus ym. 2007).
  • Heikkotasoisissa tutkimuksissa statiineista raportoidaan lihasoireita ja kognition heikkenemistä, mutta hyvätasoisissa kaksoissokkoutetuissa tutkimuksissa tällaista ei havaita (Padala ym. 2012, Knuuti 2017, Gupta ym. 2017, Mach ym. 2018, Ott ym. 2015).
  • Statiinitutkimuksissa hoitomyöntyvyys on sama lääke- ja lumelääkeryhmissä, eli ihmiset keskeyttävät statiinit haittojen vuoksi yhtä usein kuin sokeripillerinkin syömisen (Vonbank ym. 2018).

Väite: “Tässä löytämässäni valtiossa ihmisillä matala kolesteroli mutta paljon kuolleisuutta”
  • Maiden väliset vertailut edustavat erittäin heikkoa näytön astetta, koska sekottavia tekijöitä on erittäin paljon ja maiden välillä on valtavasti eroja elintavoissa, ihmisten yleisterveydessä ja kuolinsyissä.
    • Tuoreessa 42 maan tutkimuksessa on havaittu esimerkiksi havaittu että niissä maissa joissa tupakoidaan kaikkein eniten, naisilla on kaikkein vähiten sydäntautia (Grasgruber ym. 2016)!
    • Tämänlaiset tulokset ovat syy, miksi maiden välisiä vertailuja pidetään tieteellisesti lähinnä vitsinä (tai kuriositeettina).

Väite: “Statiinit vaikuttavat kolesterolin lisäksi pleiotrooppisesti vähentäen myös tulehdusta jne, joten statiinien hyödyt eivät kelpaa todisteeksi kolesterolin haitoille”
  • Pleiotropiasta ei ole saatu viitettä statiinikokeissa eikä mendelistisesti satunnaistetuissa tutkimuksissa (Labos ym. 2017, Ference ym. 2012)
  • Muukin tieteellinen näyttö esimerkiksi mendelistisesti satunnaistetuista tutkimuksista riittää todistamaan LDL-kolesterolin ja sydäntaudin syy-seuraussuhteen.

Väite: “No entäs kun familiaalisesta hyperkolesterolemiasta kärsivät eivät kuole tavallista useammin tässä tutkimuksessa” (Mundal 2014)
  • Tämä tutkimus on nostettu kolesteroliteorian kriitikoiden toimesta esille huomaamatta sitä, että kyseisessä tutkimuksessa 89% aikuisista söi statiineja ja he olivat aloittaneet niiden syömisen keskimäärin 33-vuotiaina. Tämä todennäköisesti on suojannut heitä huomattavasti kohonneelta sydäntaudin riskiltä.

Väite: “Pienirakkulainen kolesteroli on haitaksi, isorakkulainen ei ole.

Väite: “Pohjois-Karjala-projektissa koko Suomessa sydänkuolleisuus väheni!”
  • PK-projektin aikana riskitekijät kuten muun muassa kolesteroli selvästi alenivat koko Suomessa, mikä on linjassa sen kanssa että myös sydäntauti väheni muuallakin kuin vain Pohjois-Karjalassa.
  • Ei ole kuitenkaan suositeltavaa ottaa PK-projektia todistusnäytöksi kolesteroliteorian puolesta tai sitä vastaan, sillä se oli laajasta dokumentaatiostaan huolimatta enemmänkin projekti kuin tieteellinen tutkimus.

Väite: "Tässä tutkimuksessa kokonaiskolesteroli ei yhdistynyt sydäntautiin"
  • Kokonaiskolesteroli pitää sisällään myös hyvästä terveydestä kertovan HDL-kolesterolin. Tämän vuoksi olisi hyvä keskittyä ei-HDL-kolesteroliin.
  • Kokonaiskolesterolikin on yli miljoonan potilaan tutkimusaineistossa yhteydessä sydäntautiin, mutta muutoin se ennustaa sydäntautia huonommin kuin esimerkiksi sydäntaudin syytekijä LDL-kolesteroli tai esimerkiksi kokonaiskolesterolin ja HDL:n suhde (Peters ym. 2016).



7. Antti Heikkilä kolesterolitutkimusten väärintulkitsijana: esimerkkejä

Lääkäri Antti Heikkilä on maamme tunnetuimpia kolesteroliteorian kritisoijia. Hän on kuitenkin terveyskirjoittajana epäluotettava, ja hänen kirjoituksistaan on löytynyt tähän mennessä noin 400 todennäköistä asiavirhettä

Kaikki löytämäni Heikkilän sydäntautia koskevat asiavirheet sekä niitä koskevat tutkimusviitteet löytyvät tästä taulukosta. Tässä on muutamia esimerkkejä niistä tavoista, joilla hän vääristää ihmisten ymmärrystä kolesterolista ja sydäntaudista:


(1) Heikkilä nostaa esille The Lancet -lehdessä julkaistun tutkimuksen, jossa hänen mukaansa nostetaan esille sydäntaudin riskitekijöitä. Hän toteaa että kolesterolia ei ole lueteltu, uskotellen että kolesteroli ei siis tämän tutkimuksen mukaan aiheuta sydäntautia.
  • Heikkilän mainitsema tutkimus ei todellisuudessa käsitellyt riskitekijöitä vaan laukaisevia tekijöitä (triggers), joita ovat muun muassa kokaiinin käyttö, raskaat ateriat, fyysinen rasitus ja vihan tunne. Tämän vuoksi listassa ei ole kolesterolia.

(2) Heikkilä toteaa, että kolesterolilääkkeinä käytetyt statiinit aiheuttavat väkivaltaista käyttäytymistä ja itsemurhia
  • Heikkilän antama lähdeviite kuitenkin käsittelee immuunipuolustuksen komplementtijärjestelmää, eikä liity millään tavalla kolesteroliin tai statiineihin.

(3) Heikkilä toteaa, että helmikuussa 2009 Diabetes Care -tiedelehdessä julkaistun tutkimuksen mukaan "LDL-kolesterolilla ei ole mitään merkitystä sydäntautien aiheuttajana".
  • Kyseisessä tutkimuksessa LDL-kolesteroli oli viidenneksi tärkein riskitekijä. 

(4) Heikkilä kuvailee etsetimibi-kolesterolilääkettä vahingolliseksi ja sydäntautien kehittymistä lisääväksi.
  • Heikkilä viittaa tutkimukseen, jossa etsetimibi ei vähentänyt kaulavaltimon paksuutta, mutta ei myöskään aiheuttanut yhtään mitään haittaa. Myöhemmissä tutkimuksissa etsetimibi on vähentänyt sydänkohtausten määrää.

(5) Heikkilä kirjoittaa kirjassaan, että AJCN-tiedelehdessä vuonna 2006 julkaistusta tutkimuksesta "käy ilmi, että kalarasvat tehoavat veren rasva-arvoihin paljon paremmin kuin kolesterolilääkkeenä käytetty atorvastatiini".
  • Kyseisessä tutkimuksessa kalaöljy alensi LDL-kolesterolia 5%, kun taas atorvastatiini alensi sitä 53%. 
  • Atorvastatiinin vaikutus oli siis tältä osin kymmenkertainen verrattuna kalaöljyyn, täysin päinvastoin kuin Heikkilä väittää. 
  • Kalaöljyä annettiin 4 grammaa päivässä ja atorvastatiinia 40 milligrammaa päivässä.

Heikkilän kolesterolilääkevastainen kampanjointi voi tuottaa lukuisia kuolonuhreja. Huippulehti European Heart Journalissa vuonna 2016 julkaistun tanskalaistutkimuksen valossa kolesteroliskeptisyys voi johtaa potilailla statiinilääkityksen aikaiseen lopettamiseen, mikä edelleen yhdistyy näillä potilailla kohonneeseen sydänkuoleman riskiin (Nielsen&Nordestgaard 2016).



8. Yhteenveto

LDL-kolesterolin merkitys valtimotaudin syytekijänä on osoitettu useilla hyvin korkeatasoisilla tutkimusaineistoilla, joita edustavat muun muassa mendelisesti satunnaistetut genetiikkatutkimukset, monivuotiset satunnaistetut RCT-tutkimukset sekä etenevät väestötutkimukset. Näillä tutkimusasetelmilla on saatu hyvin yhteneväinen näyttö LDL-kolesterolin roolista sydäntaudin taustalla (Ference ym. 2017).

Kolesteroliskeptikkojen argumentointi siitä, kuinka LDL-kolesteroli ei aiheuttaisi sydäntautia, perustuu puolestaan ensisijaisesti tutkimusten väärintulkintaan, uutismedioiden sensaationhakuisiin juttuihin sekä vahvoihin päätelmiin heikon näytön asteen tutkimusaineistoista. Esimerkiksi aktiivisimpien kolesteroliskeptikkojen tuore tiedekatsaus sisältää lukuisia virheitä tieteellisten tutkimusten tulkinnassa (Ravnskov ym. 2018).

Tulevaisuudessa kolesterolitutkijat tulevat toivottavasti kommunikoimaan tästäkin suurelle yleisölle sellaisella tavalla, joka ei jättäisi mahdollisuutta väärinkäsityksille. Tämä tavoite on tietysti haastava, sillä tutkimusten ymmärtäminen edellyttää kohtalaista ymmärrystä muun muassa tilastotieteestä ja suuresta määrästä erilaisia tieteellisiä tutkimusmenetelmiä.



9. Tämän kirjoituksen luotettavuus

Tämän kirjoituksen ovat lyhyesti oikolukeneet professori Timo Strandberg sekä dosentti Katariina Öörni, molemmat keskeisiä valtimotaudin tutkijoita. Pyrin kuitenkin varmentamaan tekstini väittämät vielä tarkemmilla asiantuntija-arvioilla.

10 kommenttia:

  1. Paljon tietoa helposti ymmärrettävässä muodossa, kiitos Valtsu :) Vaikka statiineilla on hyötyjä sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä ja hoidossa, haluaisin nähdä, että Suomessa painotettaisiin enemmän ruokavalion merkitystä näiden tautien ehkäisyssä. Kolesterolia on vain eläinkunnan tuotteissa, minkä takia kaikille suomalaisille pitäisi suositella kasvis- tai mielellään vegaaniruokavaliota. Terveellinen, kasvispainotteinen ruokavalio olisi hyödyllinen niin yksilölle kuin yhteiskunnallekin.
    - Vilma

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Hei Vilma ja kiitos kommentistasi!

      Olen täysin samaa mieltä ruokavalion tärkeydestä terveydelle. Osaltaan asian korjaaminen on haasteellista, sillä nykyaikainen ruokaympäristö johtaa herkästi liikasyöntiin mikä sekin on haitallista: https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2015/15/duo12373

      Reijo Laatikainen on kirjoittanut hyviä kirjoituksia hyvän ruokavalion potentiaalisista vaikutuksista terveyteen (verrattuna lääkkeisiin):

      https://www.pronutritionist.net/2015/10/ehkaiseeko-ja-hoitaako-ruoka-sairauksia/

      https://www.pronutritionist.net/2016/11/ottaisiko-laakkeen-ruokavalion/

      Kasvispainotteisesta ruokavaliosta samaa mieltä. Kasvissyönnin on yleistyttävä ihan eettistenkin syiden vuoksi.

      Poista
  2. Kiitos Valtsu mielenkiintoisesta artikkelista. Teet arvokasta työtä!

    Onko näyttöä siitä, että ruokavaliolla voisi vaikuttaa kolesterolista aiheutuvaan sydäntautiriskiin? Vai ovatko perintötekijät määrävässä asemassa?

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Hei Arttu ja kiitos kommentistasi!

      Kovien rasvojen korvaaminen pehmeillä rasvoilla on se kaikkein puhutuin lähestymistapa seerumin kolesterolitasojen alentamiseen ja edelleen sydäntapahtumariskin vähentämiseen. Nähdäkseni tässä on perää, mutta kausaalisen suhteen osoittamiseksi on melko rajallisesti näyttöä. Tässä kuitenkin uusin Cochrane-katsaus aiheesta: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30019767

      Historia tuntee pari suhteellisen epäonnistunutta interventiota, joissa kovia rasvoja lähdettiin korvaamaan pehmeillä ja kolesterolitason laskusta huolimatta sydänkuolleisuuteen ei saatu hyötyä vaan jopa haittaa. Näissä on muistaakseni ollut käytössä maissi- tai safloriöljy, joka vastaisi rasvahappokoostumukseltaan nykyaikaista auringonkukkaöljyä (valtavasti linolihappoa). Näillä öljyillä en ehkä lähtisi täyttämään lautasia, vaikka niiden vaikutukset kolesteroliin olisivatkin suotuisat, sillä on kuitenkin olemassa epäilys niiden aiheuttamista haitoista muilla mekanismeilla.

      Minun mutumielipiteeni on se, että ravintorasvoissa pisimmän korren vetää kylmäpuristettu oliiviöljy, minkä lisäksi rypsiöljykin saattaisi olla ihan suotuisa. En lähde tässä kommentissa perustelemaan näkemystäni kattavammin, mutta voisin ehkä jossakin vaiheessa julkaista erillisen blogikirjoituksen rasvatutkimuksen.

      Rasvojen lisäksi ravinnon kolesterolin minimointi mahdollisimman matalalle tasolla saattaa olla myös eduksi seerumin kolesterolitason alentamiseen. Tämä on tietysti helpointa vegaaneille, jotka eivät saa ravinnostaan liha- ja maitotuotteita: https://kasvisruoanpuolesta.blogspot.com/2018/09/kolesteroli-ja-sydan-ja.html

      Poista
  3. Hei!
    Miten selität tämän,kun juustot ,kuten tiedetään sisältää runsaasti tyydyttynyttä rasvaa ja se nostaa LDL kolesterolia,niin siitä huolimatta ne on todettu sydän terveyttä edistävän ei,eli miks tässä tapauksessa kun LDL nousee sydän terveys paranee.

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Hei oksa1948,

      Jätin kirjoituksestani tarkoituksella ravintoasiat pois, sillä niiden tieteellinen tulkinta on hankalaa. Tässä joitakin kommentteja:

      - Reijo Laatikainen on kirjoittanut blogissaan siitä, että juusto on kolesterolin kannalta kuitenkin parempi rasvan lähde kuin esimerkiksi voi

      - Yksittäisen ruoka-aineen yhteys parempaan terveyteen väestötutkimuksissa ei ole aina kausaalinen. Joskus se voi esimerkiksi kuvastaa parempaa sosioekonomista asemaa ja joskus kyse on käänteisestä syy-yhteydestä. Sekoittavia tekijöitä voi olla hankalaa vakioida riittävästi (residual confounding factors).

      - Ruoka-aineet ylipäätään tekevät elimistössä monta muutakin asiaa sen lisäksi että ne voivat vaikuttaa kolesteroliin. Suotuisat tai haitalliset terveyteen eivät välttämättä liity kolesterolivaikutuksiin vaan saattavat tulla muita reittejä.

      Poista
  4. On vähän työlästä muuttaa mielipidettään... tunnustan että aikoinaan uskoin Uffe Ravsnkoviin... Kiitos Valtsu, en enää! http://www.ravnskov.nu/cholesterol/

    VastaaPoista
    Vastaukset
    1. Itsekin aikoinaan luin Ravnskovin kirjoja ja uskoin hänen juttujaan. Nyt kun jälkikäteen olen lukenut hänen kirjoituksiaan tarkemmin, ne kyllä sisältävät paljon hyvin selkeitä puutteita/väärintulkintoja.

      Tämä on sinänsä mielenkiintoinen keissi, sillä Ravnskov on ollut kuitenkin kirjoittajana hyvin ahkera ja on tuottanut paljon uskottavan näköistä tekstiä.

      Poista
  5. Minä toivon, että joskus, kun olet kenties valmis lääkäri(Jumalasta seuraava) ja teet kenties hoitovirheen, niin nosta lapa pystyyn ja myönnä virheesi. Niitä virheitä sattuu meinaan, niin kuin Heikkilällekin ja hänen tapaan niitä ei myönnetä aina.

    VastaaPoista